DIREITO À SAÚDE

Como Garantir Tratamentos de Alta Complexidade pelo Plano de Saúde

Imagine a seguinte situação: Cristiane, uma professora de 45 anos, recebe um diagnóstico devastador — câncer de mama. Após o choque inicial, ela segue as orientações médicas e inicia o tratamento recomendado: quimioterapia e uma cirurgia de alta complexidade. Contudo, ao solicitar autorização ao plano de saúde, recebe uma resposta inesperada e angustiante: o tratamento foi negado.

Cristiane não está sozinha. Milhares de brasileiros enfrentam diariamente a negativa de cobertura para tratamentos essenciais, especialmente quando se trata de procedimentos de alta complexidade, como quimioterapia, radioterapia ou cirurgias delicadas. Mas, afinal, o que fazer quando o plano de saúde recusa um tratamento que pode ser a diferença entre a vida e a morte? Neste artigo, vamos explorar os direitos do consumidor e como garantir o acesso a esses tratamentos.

O Direito à Saúde na Constituição Federal

A Constituição Federal de 1988 é clara: a saúde é um direito de todos e um dever do Estado (art. 196). Esse dispositivo constitucional garante que todos os cidadãos tenham acesso aos serviços necessários para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Embora os planos de saúde sejam prestadores privados, eles estão subordinados a essa garantia constitucional, devendo assegurar o acesso aos tratamentos prescritos pelos médicos.

A Lei dos Planos de Saúde e a Obrigatoriedade de Cobertura

A Lei nº 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, estabelece que as operadoras são obrigadas a cobrir todos os procedimentos listados no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este rol é atualizado periodicamente para incluir novos tratamentos e tecnologias que se tornam disponíveis.

Porém, mesmo que um tratamento específico não esteja listado nesse rol, os tribunais têm reconhecido que a saúde do paciente não pode ser colocada em risco por uma negativa de cobertura, especialmente em casos de tratamentos de alta complexidade. A jurisprudência tem sido clara no sentido de que, se o médico responsável prescreveu o tratamento como necessário para o paciente, o plano de saúde deve arcar com os custos, independentemente de sua inclusão ou não no rol da ANS.

A Jurisprudência: Garantindo o Acesso ao Tratamento

Os tribunais brasileiros têm reiteradamente decidido em favor dos consumidores em casos de negativa de cobertura para tratamentos de alta complexidade. Um exemplo marcante é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) [1] que, em diversas decisões, afirmou que a recusa de cobertura por planos de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material é abusiva quando o procedimento é essencial para a saúde e a vida do paciente. O STJ também tem destacado que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo, o que significa que outros tratamentos não listados, mas necessários, devem ser cobertos.

Do dano moral no caso de recusa de tratamento

O Superior Tribunal de Justiça [2] também já se posicionou que a recusa do tratamento sem justificativa pelas operadoras do plano de saúde podem gerar dano moral, devido em razão do agravamento da situação de aflição e angústia. Nesses casos, não é necessário a comprovação do prejuízo configurando-se o dano in re ipsa.

Como Proceder em Caso de Negativa

Se você ou um ente querido se encontra na situação de Cristiane, é essencial agir rapidamente:

Solicite a negativa por escrito: Isso é fundamental para comprovar a recusa do plano de saúde.

Obtenha um laudo detalhado: Peça ao médico responsável que forneça um laudo explicando a necessidade do tratamento, sua urgência e os riscos da não realização.

Busque o Procon ou a ANS: Denuncie a negativa ao Procon e à ANS. Esses órgãos podem intervir e, muitas vezes, reverter a decisão do plano.

Considere uma ação judicial: Se todas as tentativas administrativas falharem, você pode entrar com uma ação judicial. Os tribunais, como mencionado, tendem a decidir em favor do paciente, especialmente em casos de urgência.

A Importância de Contar com um Advogado de Confiança

Diante de uma negativa de cobertura, o suporte jurídico especializado pode ser crucial. Um advogado de confiança, especializado em Direito da Saúde, pode orientar você em cada etapa desse processo, desde a obtenção dos documentos necessários até a representação em ações judiciais. A experiência e o conhecimento de um profissional garantem que todos os seus direitos sejam defendidos de forma eficaz, aumentando as chances de sucesso na obtenção do tratamento necessário.

Além disso, um advogado experiente poderá evitar que você se perca em trâmites burocráticos ou seja pressionado a aceitar acordos desfavoráveis. Ter um especialista ao seu lado significa ter alguém que lutará por você e pelo seu direito à saúde, permitindo que você foque no mais importante: sua recuperação e bem-estar.

Conclusão

O direito à saúde é fundamental, e os planos de saúde têm a obrigação de fornecer os tratamentos, procedimentos, medicamentos ou materiais prescritos, especialmente em situações críticas que envolvem tratamentos de alta complexidade. Conhecer os seus direitos, agir rapidamente diante de uma negativa e contar com o apoio de um advogado especializado pode ser a chave para garantir o tratamento necessário e salvar vidas.

Se você enfrenta uma situação semelhante à de Cristiane, saiba que não está sozinho. Com o suporte jurídico adequado e a certeza dos seus direitos, é possível vencer essa batalha e garantir o cuidado que você merece.

[1] Terceira Turma do STJ – AgRg no REsp 1325733. “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”.

[2] Quarta Turma do STJ – AgRg no AREsp 718634. “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”.

Ana Catarina Uyema Bottarini é advogada sócia de Uyema Seabra & Advogados Associados.

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